Dr P.H.Damsté, Utrecht
1. Inleiding.
Niemand wordt als stotteraar geboren. Wel verschillen pasgeborenen wat betreft de kans dat ze gaan stotteren. In bepaalde families bestaat een verhoogd risico van stotteren. Als de aanleg aanwezig is zal het jonge kind waarschijnlijk een half jaar of langer, tussen zijn 3e en 6e, praten met aarzelingen, herhalingen en onderbrekingen. Of het kind opgroeit tot een volwassen stotteraar hangt af van hoe de leden van het gezin met elkaar omgaan en of het kind het stotteren nodig heeft om zich te kunnen handhaven. Chronisch stotteren is het resultaat van een ontwikkeling die zich over jaren, en onder invloed van veel factoren voltrekt. De meeste risico kinderen groeien erover heen, door hun eigen veerkracht, en doordat zij in het gezin goed worden opgevangen. Bij een deel van die risico groep evenwel wordt het spreken door toenemend stotteren overwoekerd. Ons inzicht is de laatste tijd toegenomen in wat men kan doen en moet nalaten om de woekering van het chronisch stotteren te voorkomen.
Vooral in het begin, als zich de eerste verschijnselen van stotteren voordoen, zijn er goede aangrijpingspunten om te voorkomen dat een stotterend kind langs een hellend vlak naar "een stotteraar worden" afglijdt. Dikwijls is daarvoor enige verandering in de omgang van de gezinsleden met elkaar nodig. Dat is niet altijd gemakkelijk, maar de meeste mensen zijn vindingrijk genoeg om de wenken van een deskundige begeleider naar de situatie in hun eigen gezin te vertalen.
Oude wijsheid die door een recent boek van Perkins(1) weer opnieuw in de belangstelling staat is: (1) stotteren kan uitdrukking geven aan (verdrongen) emoties, (2) door te stotteren slaagt een kind erin de aandacht naar zich toe te halen zonder veel risico te lopen, (3) dit werkt verslavend. Het onzekere kind dat ervan droomt macht uit te oefenen, maakt zijn dromen waar: door te stotteren oefent hij nogal wat invloed uit op zijn omgeving. De geconsulteerde hulpverlener onderzoekt met de ouders hoe men kan voorkomen dat een kind zich zo onzeker gaat voelen dat het tot dergelijke oneigenlijke middelen zijn toevlucht moet nemen. De meeste ouders kunnen leren de veilige gehechtheid en ondersteuning te bieden, die onmisbaar zijn voor een gezonde emotionele ontwikkeling. Als dat tijdig gebeurt is het een beginpunt voor verdere preventieve arbeid.
2. Stotteren, de verschijnselen.
Er is nogal wat verschil tussen de naïeve, spontane kijk op stotteren van de leek en de erudiete beoordeling ervan door specialisten. Terwijl iedereen weet wat er met stotteren wordt bedoeld, zitten de experts in de problemen om tot een bruikbare definitie te komen. Men kan een aan volledigheid grenzende opsomming geven van alle verschijnselen die bij stotteraars kunnen optreden, men mist een belangrijk gegeven: hoe voelt het voor de stotteraar.
Zo beschikt de onderzoeker niet over middelen waardoor hij symptomen van echt stotteren kan onderscheiden van nagemaakt stotteren(2): geen fonetische tijdregistratie, geen spierfysiologische registratie van lip- of adembewegingen, geen jury-oordeel brengt dat op betrouwbare wijze aan het licht. Alleen de stotteraar zelf kan ons zeggen wanneer hij stotteren imiteert en wanneer het echt is: alleen dan overvalt hem het verontrustende gevoel dat hij de beheersing over het spreken kwijt is; hij staat voor een afgrond en er is niets dat houvast biedt.
Dit laat zich moeilijk als een objectief waarneembaar symptoom beschrijven. Toch is het heel relevant. We kunnen ook niet op mededelingen van de patiënt afgaan; hij heeft in de regel zijn leven zo ingericht dat hij de gevreesde onzekerheid kan ontkennen en afkapselen. Ik denk bijvoorbeeld aan een leerling verpleegster die als kind gestotterd heeft en voortdurend in de angst leeft dat ze gaat stotteren. Zij is er altijd in geslaagd voor iedereen de symptomen van niet-vloeiend spreken te verbergen. Ze heeft zich pas aangemeld voor behandeling toen ze begon te vermijden de telefoon aan te nemen als ze dienst had. De gedachte aan een bepaalde hoofdzuster aan de andere kant van de lijn kon haar totaal doen blokkeren.
Evenals andere patiënten experts kunnen zijn in het ontkennen van pijnlijke ervaringen kan dat bij stotteraars het geval zijn. Zo kwam de zojuist genoemde verpleegkundige-in-opleiding op het spreekuur met de klacht dat ze last heeft van kriebel in de keel bij het spreken. De geconsulteerde arts moet dan maar gissen in welke staat van alarm en afweer de patiënte verkeert, en dat ze in werkelijkheid over haar stotterangst zou willen praten, maar het niet durft. Het vraagt een goed op de patiënt afgestemde onderzoekshouding (empathie) en kennis van zaken om daar doorheen te zien. De uitdrukking van de stem en andere non-verbale tekenen zijn er om gelezen te worden: ze kunnen erop duiden dat onder een alledaagse klacht een gevoelige kwestie verborgen ligt: een hoge ademhaling, zweten, bewegingsonrust, wijde pupillen. Stotteren bestaat uit meer dan niet-vloeiend spreken: het is vooral een emotionele zaak.
Ik heb het emotionele aspect als eerste genoemd, omdat het in de regel onderbelicht blijft. Auteurs van wetenschappelijke mededelingen beperken zich veelal tot de hoor- en zichtbare, dus meetbare, verschijnselen van stotterend spreken. Ook die zijn van belang. Ze zijn voor iedereen te horen en te zien. In een vroege fase van stotteren kan dat voor een jong kind juist het beoogde effect van extra aandacht opleveren. Wanneer het stotteren eenmaal chronisch is geworden, is het openbare karakter van de spreekafwijking voor stotteraars juist de reden dat ze alles in het werk stellen om de manifeste verschijnselen ervan te verbergen.
Daarmee wordt een vicieuze cirkel gesloten: stotteren bestaat voor een groot deel uit manoeuvres die ertoe dienen het stotteren te vermijden. Rondom de oude symptomen groeit daardoor een schil van nieuwe verschijnselen. Op den duur is het moeilijk nog onderscheid te maken tussen de oorspronkelijke, primaire, haperingen, en de instrumentele manoeuvres die tot doel hebben die verschijnselen uit te stellen, te verbergen of te vermijden. Terwijl het stotteren verder escaleert krijgen de stottergedragingen telkens een andere functie. Wat is begonnen als willekeurig instrumenteel gedrag, bijvoorbeeld een diepe inademing (of uitademing) voor het spreekbegin, wordt later een onwillekeurig automatisme, een ritueel om het stotteren te bezweren. Het schema volgens Janssen(3) geeft enig houvast. Omdat normaal spreken ook niet altijd vloeiend verloopt is het zinvol gebleken onderscheid te maken tussen niet-vloeiendheden die bij modale sprekers geregeld voorkomen, en onderbrekingen van de vloeiendheid die kenmerkend zijn voor stotteren.
Naast de hoorbare verschijnselen zijn er gevarieerde zichtbare verschijnselen tijdens stotteren waar te nemen. Ze worden begeleidende bewegingen genoemd, en manifesteren zich aan het gelaat en hoofd, aan de ledematen en de romp. Ook hiervan wordt een aantal niet alleen door stotteraars, maar ook door normale sprekers vertoond: knipperen met de ogen, wenkbrauwen optrekken en fronsen, schichtig wegkijken of abnormaal lang de gesprekspartner blijven aanstaren; de neus optrekken, de lippen bevochtigen, romp en hoofd afwenden, gaan verzitten, trommelen met de vingers; met een hand aan het haar, aan de neus of voor de mond zitten. Echt afwijkende bewegingen, die worden herkend als behorend bij stotteren, zijn: voor het begin van spreken of tijdens een blokkade een schokbeweging met het hoofd maken (achter- of voorover, of draaiend naar links of rechts), ogen of mond wijd opensperren, slurpende of gierende inademing, schokken met de schouders, slaan met een arm of vuist, wippen met een been, trappen met een voet (als start-manoeuvre). Mag aan deze gedragingen betekenis worden gehecht als non-verbale uitdrukkingsbewegingen? Op die vraag komen we terug in par. 4.
In grote lijnen kunnen we vier fasen in de ontwikkeling van stotter-verschijnselen onderkennen, die meteen als graadmeter voor de ernst van de stoornis kunnen dienen. In de eerste fase worden woorden, lettergrepen en klanken herhaald, meestal onder invloed van emotionele opwinding of gespannenheid. Er zijn ook perioden van vloeiend spreken. Veel kinderen herstellen zich vanuit deze eerste fase. Als er een tweede fase intreedt is dat in de regel op de schoolleeftijd. Het kind wordt zich bewust van moeilijkheden met spreken, gaat zichzelf als stotteraar zien en verwacht op bepaalde woorden te zullen stotteren. Later wordt hieruit de neiging geboren woorden te vermijden en zinnen om te redigeren. In de derde fase staan de frustratie door de spreekmoeilijkheden en de vermijdingsneiging centraal. Het aantal situaties waarin wordt gestotterd heeft zich uitgebreid. In de vierde fase is er spreekangst en vormt het stotteren een sociale handicap. In Gothenburg heeft Fritzell(4) 90 stotterende kinderen (fase twee) tien jaar lang gevolgd. Er waren aan het eind van het onderzoek nog 48 die stotterden, waarvan 21 zonder er veel last van te hebben (fase twee), 25 met last in bepaalde situaties (fase drie) en 2 die in ernstige mate hinder ondervonden (fase vier).
Verwisseling met andere stoornissen is mogelijk.
Uit de zojuist beschreven zichtbare verschijnselen blijkt dat chronisch stotteren kan uitgroeien tot groteske vormen van onwillekeurige bewegingen die doen denken aan choreatische dyskinesie of aan de tic-achtige uitdrukkingsbewegingen van het syndroom van Gilles de la Tourette, waarmee ze overeenkomst vertonen.
Verder lijkt stotteren op broddelen, waarmee het ook samen kan voorkomen. Toch vormen de broddelaars een groep apart. Hun manier van spreken wordt gekenmerkt door een of meer van de volgende eigenaardigheden:
- een onvolkomen taalbeheersing: moeite met het vinden van de juiste woorden en met de zinsbouw, grammaticale inconsequenties (dysfatisch broddelen)
- slecht gearticuleerde spraak, moeite met de juiste uitvoering van de spreekbewegingen (dysarthrisch broddelen)
- een onaangepast spreektempo, bijvoorbeeld zeer snel en toonloos spreken (dysritmisch broddelen).
Van deze drie groepen van spraak/taalafwijkingen komen ook combinaties voor. In een aantal gevallen - het wordt op 20% geschat - is broddelen een van de aanleidingen dat een kind gaat stotteren.
Een hersenbeschadiging die dysarthrie ten gevolge heeft toont de volgende spraaksymptomen: onduidelijke, langzame articulatie, hypernasaliteit (de bulbaire vorm), en prosodische en ritmestoornissen (bij de supranuclaire vorm). Stotteren onderscheidt zich van dysarthrie doordat de kwaliteit van het spreken in sterkere mate samenhangt met de tijdens de spreeksituatie ondervonden spanning, en de vloeiendheid dus van kwaliteit wisselt. Onder bepaalde omstandigheden kan bijna iedere stotteraar vloeiend spreken: dan blijkt dat hij over normale taalbeheersing en articulatie-vaardigheid beschikt, terwijl dysarthrie altijd aanwezig is.
3. De verspreiding.
Als men het stotteren op kinderleeftijd meerekent, heeft ongeveer 5 % van de bevolking gedurende een kortere of langere episode van zijn leven gestotterd. In vier van de vijf gevallen wordt de weg naar vloeiend spreken teruggevonden, zodat circa 1 % van de bevolking tot de chronisch stotterenden behoort. In verschillende landen en tijden zijn percentages opgegeven variërend van 0,55 tot 1,85. Een opmerkelijk feit is dat overal meer manlijke dan vrouwelijke stotteraars zijn, in een verhouding van 4:1. Van het manlijk geslacht zijn brengt een verhoogd risico voor stotteren met zich mee. Ook verder is het sterk genetisch bepaald; vooral kinderen in een familie waarvan de moeder stottert hebben een grote kans dat ook te gaan doen. Een verhoogd risico is ook gevonden bij aanleg voor atopische allergie (soms geassocieerd met CARA), bij epilepsie, bij stoornissen in de gevoelsontwikkeling en in de sociale aanpassing; eveneens bij een vertraagde spraakontwikkeling (die op broddelen kan uitlopen).
Vrijwel altijd is het stotteren begonnen voor de leeftijd van 10 jaar, meestal in de periode tussen 3 en 6 jaar. Wanneer iemand zegt op latere leeftijd met stotteren te zijn begonnen, is de kans groot dat hij een eerdere episode van stotteren heeft doorgemaakt waaraan de herinnering was vervaagd.
4. De oorzaken.
Wanneer men het spreken van stotteraars vergelijkt met de uitingen van normale sprekers (paragraaf 5), dan zijn er enerzijds de normale onregelmatigheden en anderzijds de abnormale. De verschijnselen van niet-vloeiendheid in de spraak, zoals we die normaal om ons heen horen, blijken vooral te bestaan in het herhalen van zinsdelen en van woorden, aarzelingen en pauzes tussen zinsdelen, maar wel in mindere mate dan ze bij stotteraars voorkomen. Ook andere stotterachtige verschijnselen worden bij modale sprekers als niet abnormaal ervaren indien ze voorkomen in situaties van grote opwinding of gespannenheid: herhalen van (begin)lettergrepen, verlengen van spraakklanken, gespannen blokkade. Ook plotseling en diep inademen bij hevige schrik is niet abnormaal. De vraag is waaruit de overige, meer bizarre, symptomen van het stotteren ontstaan.
4.1. Erfelijke aanleg ontplooit zich in interactie met invloeden uit de omgeving.
De grote invloed van erfelijkheid in het ontstaan van stotteren is vastgesteld door tweeling- en adoptieonderzoek:
- indien in een gezin de vader stottert (of heeft gestotterd) heeft een zoon 23 % kans te gaan stotteren, een dochter 10 %
- indien de moeder stottert heeft een zoon 39 % kans op stotteren, een dochter 16 %
- indien beide ouders hebben gestotterd heeft een kind 80 % kans te zullen stotteren.
Het verschil tussen beide geslachten moet zo worden verklaard: het behoren tot het vrouwelijk geslacht blijkt een zekere bescherming te bieden tegen het ontstaan van stotteren, daarom komt het bij meisjes minder voor. Maar als een vrouw stottert, komt het waarschijnlijk doordat de erfelijke factor sterk in haar aanwezig is: dat verklaart het groter aantal stotterende nakomelingen van een stotterende moeder.
Er zijn duidelijke aanwijzingen dat de genetische factoren alleen tot expressie komen wanneer omgevingsfactoren dat uitlokken: in een onderzoek van 30 tweeling-paren van gelijk geslacht waren zes identieke tweeling-paren discordant voor stotteren(5). Het blijkt, ook in aanwezigheid van een (sterke) erfelijke aanleg, vaak mogelijk om met geschikte interventie duurzaam stotteren te voorkomen. Het bewijs is geleverd door huwelijkspartners die elkaar gedurende de therapie wegens stotteren hebben leren kennen. De boven aangehaalde kansrekening leert dat we mogen verwachten dat 80 % van de nakomelingen zal stotteren. Dat bleek onder patiënten van Van Riper(6) en volgens eigen waarnemingen(7) inderdaad het geval. De meeste kinderen van stotterende ouders hebben een periode van stotteren doorgemaakt, sommige van vrij ernstige aard. Zelden echter heeft deze episode langer dan enkele jaren geduurd. De ouders waren, door hun eigen therapie, vakbekwaam in het voorkomen van escalatie naar een chronische vorm van stotteren. Ze hadden geleerd hoe emotionele spanningen en spreekmoeilijkheden te hanteren, en ook het onregelmatigheden in het spreken van hun kind te accepteren in plaats van er tegenin te gaan. Ze kenden de grenzen van "zelf-therapie" en wisten de weg te vinden naar een therapeut wanneer dat nodig was.
4.2. Invloed van de omgeving.
De verschijnselen van stotteren treden in de aanvang episodisch op. Soms vertoont een kind aarzelingen en haperingen in het spreken, dan weer spreekt het een periode lang vloeiend. Men heeft wel beweerd dat een periode van niet vloeiend spreken een normale fase is in de spraakontwikkeling. Dat is tot op zekere hoogte juist. Er zijn inderdaad kinderen die een half jaar lang onregelmatig, aarzelend en herhalend spreken, maar daarom is dat nog niet altijd normaal.
Wanneer bijvoorbeeld de sensomotoriek enigszins achterblijft en tot een verminderde spreekvaardigheid leidt, loopt het kind risico indien er door de omgeving teveel druk wordt uitgeoefend. Niet-vloeiende momenten zijn dan het eerste teken dat het kind die druk niet goed verdraagt. Hetzelfde is het geval bij kinderen met een matige of slechte taal-aanleg (dysfatisch broddelen). Het spreken vertoont pauzes die met 'eh' of 'en - en' worden opgevuld.
Niet iedere onvloeiendheid is stotteren, en het is vooral de frequentie van herhalingen en de gespannenheid van pauzes, die de diagnose stotteren bepaalt. De kinderen die een ernstige toename van niet-vloeiendheden binnen betrekkelijk korte tijd vertonen, vallen in de risico-groep. Daarnaast kan men leren bepaalde kenmerken en typen van niet-vloeiendheden te onderscheiden, die worden beschouwd als gevaartekens voor een ontwikkeling in de richting van stotteren.
In een vroeg stadium van de ontwikkeling van stotteren worden vooral woorden, lettergrepen en klanken (= 'letters') herhaald, in een latere fase worden spraakklanken verlengd of door spanning en inhibitie geblokkeerd. Wanneer de ernst van de verschijnselen toeneemt is dat een reden ouders het advies te laten inwinnen van een in stotteren gespecialiseerde logopedist.
Bezorgdheid van de ouders is op zichzelf al een reden dit aan te bevelen. De bezorgdheid geeft namelijk aanleiding tot een vicieuze cirkel. Ouders reageren gespannen als het kind gaat stotteren; ze reageren met sneller of juist extra nadrukkelijk praten, het kind voelt dat als onnatuurlijk. Het wordt zich ervan bewust moeilijkheden te hebben met het spreken, en het probeert de onwillekeurig optredende verschijnselen tegen te houden. Het kan klanken verlengen in een poging het vervelende herhalen te voorkomen. Het is een eerste teken van vermijding. De vermijdings-manoeuvres vormen zelf weer nieuwe symptomen van stotteren. Die vicieuze cirkel, ook van de extra aandacht die nieuwe symptomen opleveren, moet worden voorkomen.
De kern van stotteren is dat op zichzelf onschuldige haperingen op krampachtige wijze worden vermeden. De kern van preventie is alle vormen van vermijden te voorkomen; dit staat gelijk met accepteren van een zekere mate van niet-vloeiendheid van de spraak.
Een andere vorm van stotteren, het spanningsloze herhalen van woorden en lettergrepen, wekt aanvankelijk minder bezorgdheid. Maar wanneer een kind heeft ervaren dat het daarmee meer aandacht naar zich toe trekt dan met normaal spreken, kan dit stotteren kan al spoedig een onwillekeurig gewoonte-gedrag worden. De ouders zijn er zich niet van bewust dat ze het ongewenste gedrag in het leven hebben geroepen, en nog bekrachtigen ook door er met aandacht op te reageren. Als het herhalen dan als automatisme in de spraakmotoriek is opgenomen, is het kind zelf het slachtoffer geworden van zijn geslaagde taktiek.
5. Diagnose en criteria voor counseling en verwijzing
De te hulp geroepen instantie heeft behoefte aan een maatstaf waarmee de ernst van een klacht over het stotteren van een kind kan worden beoordeeld. De laatste jaren is veel onderzoek(8) verricht naar de voorspellende waarde van verstoringen in het spreken. Bepaalde symptomen en gedragingen van het kind en zijn omgeving kondigen met grote waarschijnlijkheid de ontwikkeling van stotteren aan. Op grond daarvan zijn duidelijke criteria voor verwijzing vastgesteld. In onze bewerking van de lijst zijn storingen en reacties, die in het spreken van kinderen kunnen voorkomen, normaal afgedrukt, ook als ze op de grens van het afwijkende liggen. Abnormale verschijnselen zijn halfvet gedrukt; zeer afwijkende staan vet.
A. Manier van haperen.
1. herhaalt gedeelten van zinnen of hele woorden.
2. voegt 'eh' in tijdens een denk-pauze
3. herhaalt de eerste klank van een woord twee of drie keer, zonder gespannenheid.
4. herhaalt de klank viermaal of meer voor het woord komt
5. tijdens het herhalen klinkt de stem gespannen
6. het kind heeft blokkades, kan het woord er niet uit krijgen
B. Reacties van het kind op het haperend spreken.
1. zoekt naar ander woord uit angst voor stotteren
2. het kind worstelt om het woord eruit te krijgen, er zijn meebewegingen van gelaat, hand, arm of onderbeen.
C. De hoeveelheid haperingen.
1. niet dikwijls (minder dan 2% van de gesproken woorden)
2. dikwijls (eens per 2 of 3 zinnen)
3. zeer dikwijls (een- of meermalen per zin)
D. Hoe ervaart het kind de haperingen?
1. schijnt ze niet op te merken
2. is zich bewust van moeilijkheden maar blijft proberen
3. geeft zijn pogingen op of vraagt: 'waarom kan ik niet gewoon praten?'
E. Hoe ervaart de omgeving de haperingen?
1. niemand wordt erdoor gehinderd
2. ouders maken zich ongerust dat hun kind zal blijven stotteren
3. kind lijdt onder plagerijen en andere reacties uit de omgeving
F. Hoe lang is het geleden dat de haperingen voor het eerst zijn opgemerkt?
1. minder dan vier maanden geleden
2. 4-12 maanden geleden
3. meer dan 12 maanden geleden
Tel het aantal 'afwijkende' en 'sterk afwijkende' verschijnselen bij elkaar op: als het er 1 of 2 zijn, dan is een adviesgesprek nodig om erger te voorkomen; indien 3 of meer: verwijzen voor ouderbegeleiding en/of behandeling kind.
6. Preventie: verwijzen direct bij de eerste verschijnselen
Er rust nog steeds een taboe op over stotteren te spreken en het bij de naam te noemen. Waarschijnlijk komt dat voort vanuit het idee: door erover te spreken bevestig je het bestaan ervan, door er niet over te spreken gaat het misschien vanzelf weg. Toch mag dat geen reden zijn om te wachten met verwijzen. De ouders, en misschien ook het kind, maken zich zorgen over het verstoorde spreken en zij zijn gebaat bij goede hulp.
Door het probleem te erkennen neemt de ongerustheid van de ouders niet toe, maar af. Wanneer de ontwikkeling niet normaal verloopt, hebben de ouders behoefte aan voorlichting en steun. Deze opvatting wordt bevestigd door de goede resultaten die worden gerapporteerd over vroege hulpprogramma's. In een evaluatie is aangetoond dat, indien vroeg hulp was gezocht, bij meer kinderen normaal spreken kon worden verwacht. De afhankelijkheid van de leeftijd van aanmelding is nagegaan. Wanneer voor het vijfde jaar hulp werd geboden dan was het succes percentage 82 % Indien na het vijfde jaar hulp werd geboden was het succes percentage slechts 37 % Van belang is ook dat snel wordt ingegaan op het optreden van de eerste verschijnselen; zo bleek het spreken te verbeteren in 100 % van die gevallen die binnen de eerste vier maanden na het eerste optreden van stotteren waren aangemeld. Omgekeerd bleken de kinderen die tot chronisch stotteraar werden gemiddeld 19 maanden na de eerste stotterverschijnselen te zijn aangemeld bij hulpverleners.
7. Verdere ontwikkeling van stotteren.
Wanneer haperend spreken een paar maal is gevolgd door sterk negatieve ervaringen, sluit zich de eerder genoemde vicieuze cirkel: verwachtings-angst, een gevolg van klassiek conditioneren (stimulus-substitutie). Als eenmaal negatieve gevoelens van anticipatie (verwachting te gaan stotteren) hebben post gevat worden deze tot een moeilijk uit te wissen drijfveer voor vermijdings-reacties. Stotterfobie is dan een onderdeel geworden van het stottercomplex. De reacties kunnen variëren van: adem inhouden, de keel afsluiten, de tong tegen de tanden drukken, tot: het zeggen van een ander woord dan men van plan was, en het uit de weg gaan van spreeksituaties in het algemeen. Veel spreekgewoonten die deel uitmaken van het stotterpatroon zijn ooit selectief bekrachtigd door het onmiddellijke bevrijdende effect dat ze aanvankelijk hebben gesorteerd (operant leerproces): lippersen had tot resultaat dat een reeks 'clonische' herhalingen werd onderdrukt; een diepe inademing voor het spreek-begin of een knikje met het hoofd achterover heeft tijdelijk met succes blokkeringen opgeheven.
Vroeger werden de grimassen, de hoofd- schouder- arm- en beenbewegingen "meebewegingen" genoemd, hetgeen ten onrechte gedachten aan een neurologische storing oproept. Het zijn van oorsprong willekeurige manoeuvres om uit een blokkade te komen, die vervolgens tot geautomatiseerde responsen zijn geworden. Kraaimaat(9) noemt ze, in navolging van Amerikaanse auteurs, nonverbale gedragingen. Ook die term is misplaatst, hij is gereserveerd voor communicatieve activiteiten via de psychomotoriek, zoals gebaren en gelaatsuitdrukkingen, die betekenis overdragen. Betekenis overdracht is echter niet het doel van de meebewegingen. Wel zeggen sommige van deze onwillekeurige bewegingen iets over de ontstaansgeschiedenis van een individueel stotterpatroon. Een meisje dat, telkens wanneer ze uit een woord trachtte te komen, in elkaar placht te kruipen, had er vroeger flink van langs gehad altijd als ze stotterde. Een man wiens spreken gepaard ging met vingerkloppen op het bovenbeen, had dit overgehouden van ritmische spreekoefeningen in zijn jeugd, die werden begeleid met vingertikken. In het geval van het meisje kan je nog van een uitdrukkingsbeweging spreken, in dat van de man niet.
De gevoelens van onzekerheid die het stotteren kunnen begeleiden komen bij oudere kinderen evenzeer voor als bij jonge. De zorg dat men niet echt om je geeft, angst te worden beoordeeld, angst tekort te schieten, afgewezen te worden komen natuurlijk ook bij normaal sprekende kinderen voor, maar hebben een negatieve uitwerking op het stotteren. Stotteraars zijn meer dan anderen gefrustreerd in het normale verlangen gevoelens te kunnen uitspreken, aandacht te krijgen en waardering te ontvangen voor wie je bent, niet voor wat je presteert. Wordt dit verlangen te zelden vervuld dan kan een kind vervallen in zwijgzaamheid, en kan het uit onzekerheid gezelschap mijden.
8. Therapie bij jonge kinderen.
Therapie voor jonge kinderen wordt veelal niet rechtstreeks uitgevoerd. Er wordt gewerkt met de ouders om het zelfvertrouwen van het kind te verbeteren, met de bedoeling dat het niet meer op onschuldige haperingen zal reageren met negatieve gevoelens en vermijdingsreacties. De therapeut begint met de spreekverschijnselen goed te observeren, en de ouders te trainen in het waarnemen van het (spreek)gedrag van het kind, zonder er waardeoordeel aan te verbinden. Gezamenlijk worden de veroorzakende en uitlokkende factoren verkend, zowel die van de kant van het kind als die vanuit de omgeving. De interactie van de ouders met het kind en de eventuele andere kinderen in het gezin wordt onder de loupe genomen.
Op grond van deze observaties wordt een therapieplan opgesteld. Het kan soms voldoende zijn de ouders informatie te verstrekken over de ontwikkeling van spreken en stotteren, zodat ze hun eigen conclusies kunnen trekken. Verder wordt, meer concreet, overlegd hoe de ouders de eigen aard van het kind op het spoor kunnen komen, en hoe ze hem met bemoediging leiding kunnen geven. Wanneer het kind zich, ondanks dat het zich tekort voelt schieten, volledig geaccepteerd voelt, zal het minder gespannen zijn en vloeiender spreken. Er wordt gewerkt aan dagelijkse leefregels en opvoedingsmaatregelen: meer rust en regelmaat, kalmer levens- en spreektempo, echt luisteren. Ergernis, medelijden en schaamte houden het stotteren in stand. De ouders kunnen leren realistische verwachtingen te koesteren en uitdagingen te stellen die het kind kans bieden op succes. Daarmee laat men het kind een belonende ervaring opdoen. Met bemoedigen helpt men het kind beter dan met 'pushen'.
Ook rechtstreeks op het spreekgedrag gerichte interventies worden doorgenomen zoals
- vertragen van het spreektempo door de ouders zelf,
- gebruik van korte zinnen (5 á 6 woorden)
- nalaten voortdurend vragen te stellen en opdrachten te geven
- zich vaker positief te uiten naar het kind toe.
Het aantal twee-wekelijkse contacten (van een uur) dat nodig is varieert tussen vier en twaalf. De ouders worden daarna met langere tussenpozen ondersteund teneinde de labiele fase in de ontwikkeling van hun kind goed door te komen. Indien zij op grote afstand wonen kan de telefoon hierbij goede diensten bewijzen.
Behandeling van stotteren bij oudere kinderen en adolescenten.
Stotteren wordt vooral in stand gehouden door het succes van een vermijdingsreactie, en de emotionele opluchting, die onmiddellijk als beloning op dat gedrag volgt. Daarom moet de stotteraar in de behandeling zover komen, dat hij zich de zojuist genoemde beloning niet toestaat, of het optreden ervan consequent weet te voorkomen. "Stop het vermijden" is het parool.
In grote lijnen zijn zijn er twee sporen in een behandeling te onderscheiden:
- Men kan zich richten op de spreek-gewoonten; door het aanwennen van een laag spreektempo en een andere spreektechniek worden de herhalingen, blokkades enz. voorkomen. Dit mag niet een vorm van "vermijden" worden, men moet kunnen verdragen dat er ondanks de techniek onregelmatigheden voorkomen.
- Ook kan men aandacht besteden aan de emotionele aspecten: de onrust, het vermijdingsgedrag, het negatieve zelfbeeld, schaamte, ontkenning, het rol-vervalsen van de stotteraar.
Zowel van de spreek-technische als van de emotionele reëducatie bestaan allerlei varianten, die bovendien in verschillende combinaties worden toepast. Vandaar dat er altijd een veelheid van behandelingsmethoden is geweest en ook steeds dezelfde varianten weer opnieuw worden uitgevonden.
Velen zijn van mening dat het emotionele en spreekgewoonte-aspect zozeer met elkaar zijn verweven dat ze beide in de behandeling een plaats moeten hebben. De stotteraar moet eerst voldoende sterk in zijn schoenen staan, voordat hij met blijvend resultaat de vast in zijn levensstijl opgenomen spreekgewoonten kan leren veranderen. Stotteren kan worden beschouwd als een (neurotische) vorm van aangepast zijn, m.a.w. het is iemands communicatie- en verdedigingsstijl; en men doet nu eenmaal niet gemakkelijk afstand van een beproefde gewoonte. Er is een element van verslaving in het stottergedrag. Dit werd in de inleiding genoemd. Ook vanuit dit gezichtspunt is het afschaffen van een stotter-gewoonte een verandering in het leven waarvan het ingrijpende karakter niet moet worden onderschat. Voor de cognitief-emotionele educatie die daarvoor nodig is en de persoonlijke groei die ermee gepaard gaat, wordt door logopedisten onder andere gebruik gemaakt van lichaams-georiënteerd therapieën: ontspannings- en ademcontrole, actief reguleren van de spiertonus, verhogen van lichaamsbewustzijn, en oefeningen ontleend aan bio-energetica, algemene semantiek en rationeel-emotieve therapie. Dit zijn ingrediënten van gedragsgeneeskunde die ook voor andere aandoeningen toepassing vinden (hyperventilatie, functionele dysfonie, gebrek aan zelfvertrouwen).
Wat de spreek-motorische training betreft worden met een systematisch opgezette vloeiendheidstraining(10) goede resultaten bereikt. Voor de stotteraar zelf is het contrast van 'op techniek spreken' met zijn oude vertrouwde manier van spreken, die hij als 'eigen' ervaart, heel groot. De nieuw aangeleerde techniek blijft nog lang voor hem een onnatuurlijke manier van spreken die hij ervaart als 'vreemd', niet overeenkomend met zijn identiteit. Als hij in een situatie verkeert waar hij zich niet op de vingers gekeken voelt, springt hij dan ook graag eens even uit de band. Door de week is hij in zijn rol van -enigszins gekunsteld- vloeiend spreker, op het weekend kan hij zich eens lekker laten gaan en zijn oude jasje van vrije stotteraar dragen dat hem zo gemakkelijk zit.
Men zou verwachten dat de nieuwe techniek van beheerst spreken, als hij maar vaak en langdurig wordt toegepast, uiteindelijk wel tot een gewoonte zal worden. Dat is niet wat we zien gebeuren. Spontaniteit laat zich, ook bij een stotteraar, niet zo volledig onderdrukken dat hij de besturing over zijn stem en spraak -waarmee de eigen identiteit tot uitdrukking wordt gebracht- aan een ander overlaat. Wat we zien gebeuren is dat het geregeld gebruik van beheerst vloeiend spreken de weg opent naar het besef (cognitie) niet meer overgeleverd te zijn aan de grillen van inhibitie- en vermijdingsreflexen. Dat versterkt het zelfvertrouwen, waardoor hij zonder zijn spontaniteit op te geven, een meer assertieve gesprekspartner wordt. Als spreker brengt hij dit tot uitdrukking door zelf meer de tijd te nemen, en stottermomenten niet uit de weg te gaan, maar ze op het moment dat ze zich voordoen met adequate middelen op te vangen.
De gedragsanalyse en -therapie heeft reeds veel bijgedragen tot het ontwikkelen van therapie voor stotteraars. Veel blijft er nog te doen. Het is een gunstige omstandigheid dat degenen die zich willen inspannen voor kwaliteitsverbetering in het begeleiden van gezinnen met een stotterprobleem en van adolescenten en volwassenen die stotteren, zich hebben verenigd in de Nederlandse Vereniging voor Stottertherapie. Hierin werken logopedisten, psychologen en medici samen. Inlichtingen bij het Stotter Informatie Centrum, tel.030 2333336
Men heeft onder andere het doel informatie uit te wisselen en maatstaven aan te leggen voor een adequate opleiding. De waarde hiervan zal worden erkend door iedere hulpverlener die zijn cliënten selectief en verantwoord wil kunnen verwijzen.
8. Conclusie.
Het screenings-instrument (tabel 2) zal in handen van alle verwijzers goede diensten kunnen bewijzen en ertoe bijdragen dat er minder gevallen van stotteren tot ontwikkeling komen. De lijst is ook geschikt om met ouders te bespreken. Gezinnen waarin zich een aanleg voor stotteren manifesteert, kunnen zelf ervoor zorgen dat het stotteren zich niet verder ontwikkelt. Zij zullen er dan goed aan doen tijdig advies te vragen, want vroege behandeling is geïndiceerd.
Een ons preventie is meer waard dan een kilo therapie. Voor gevestigd stotteren is een intensieve en langdurige behandeling nodig. Er is veel meer energie en tijd nodig om iemand met volledig geëscaleerd stotteren te helpen zich daarvan te bevrijden, dan het is om in een gezin de kiem van beginnend stotteren weg te nemen. Een goed georganiseerde primaire en secundaire preventie zijn gelukkig mogelijk, gezien de grote invloed die de omgeving heeft op het zich ontwikkelende stotteren.
1. Perkins WH Stotteren voorkomen. Bohn Stafleu Van Loghum te Houten, 1993
2. Perkins WH Als we geen verschil horen tussen onwillekeurig en opzettelijk stotteren, wat is stotteren dan wel? Ned. Ver. v. Stottertherapie, Nieuwsbrief nr 16, December 1990
3. Janssen P Gedragstherapie bij stotteren. Bohn, Stafleu, Van Loghum, Houten 1985
4. Fritzell B. The prognosis of stuttering in schoolchildren: a 10-year longitudinal study. Proc. 16th Internat. Congress of Logopedics and Phoniatrics, Karger, Basel 1976
2. Perkins WH Als we geen verschil horen tussen onwillekeurig en opzettelijk stotteren, wat is stotteren dan wel? Ned. Ver. v. Stottertherapie, Nieuwsbrief nr 16, December 1990
3. Janssen P Gedragstherapie bij stotteren. Bohn, Stafleu, Van Loghum, Houten 1985
5. Howie P.M. Concordance for stuttering in monozygotic and dizygotic twin pairs. J. Speech and Hearing Research 24: 317-321 (1981)
6. Van Riper C. The nature of stuttering. Prentice Hall, New Jersey 1971, p. 343
7. Damsté P.H. Stotteren. Onwillekeurig of willekeurig gedrag? Vierde druk Bohn, Stafleu, Van Loghem; Houten 1990
8. Damsté P.H. Concentric Man. Uitgave voor Internet: http://www.damste.com
9. Riley G. and Riley J. (1989) Physician's screening procedure for children who may stutter. Journal of Fluency Disorders, 14, 57 - 66.
10. -